Jumeaux et plus - l'association de Paris

Nom du père (*)……………………………………………………………………Prénom (*)……………… …………………
Date et lieu de naissance (*)………/……………/…………à………………………
Nationalité (*)………………………………………………………………...…
Profession ………………………………………………………………….…

Nom de la mère (*)…………………………………………………………… Prénom (*)….………………………………
Date et lieu de naissance (*)………/…………/…………à…………………………
Nationalité (*)…………………………………………………………………...………………………………………
Profession …………………………………………………………………….

Adresse (*)………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Métro : ………………………………………………………………………………………… .....…………
Téléphone………………………………….………………………………liste rouge (oui/non)…………………………

E-mail ………………………………………………………………………………………………………

Caisse allocataire (CAF, MSA ou autre) (*)………………..………………………………

Enfants à naître : Date d'accouchement prévue (*): … … …/ … …/ … …
Type de multiples (*)…………………………………………………………………………………………………

Comment avez-vous connu l'association ?…………………………… par Internet…………………

Acceptez-vous de paraître dans l'annuaire de l'association locale (*) (oui/non)………………………
avec l'adresse ? (*) (oui/non)…………………………avec le téléphone (*) (oui/non)……………………………
Acceptez-vous de rencontrer des journalistes (oui/non)………………………………
des demandes de casting (oui/non)…………………………………………

La famille adhère à Jumeaux et Plus, l'association de Paris pour l'année 2006.
Elle règle son adhésion de 32 euros par chèque (à l’ordre de Jumeaux et Plus - Paris) ou espèces.
Nota : si vous adhérez en fin d'année, nous vous proposons un tarif adapté.
Elle doit fournir une fiche familiale d'état civil à la naissance des multiples ou d'un autre enfant.
L'adhésion à Jumeaux et Plus, l'association de Paris comprend l'abonnement à l'Echo des Multiples, bulletin de la Fédération Jumeaux et Plus, expédié en publipostage.

Conformément à l'article 1er du code de la famille, les familles de nationalité étrangère devront pouvoir faire état de leur établissement régulier en France.

(*) En disposition de l'article 27 de la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, nous vous informons qu'en l'absence de réponse à l'une des rubriques obligatoires (rubriques marquées d'une étoile), votre adhésion ne pourra être enregistrée.

Les informations portées sur ce bulletin d'adhésion sont destinées uniquement à :

La loi n°7817 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce questionnaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification des données vous concernant auprès de Monsieur le président de Jumeaux et Plus.

Fait à Paris, le …………/…………………/ 2006 Signature………………………………………

Jumeaux et Plus, l'Association de Paris
2, rue Henri Ranvier - 75011 Paris
01 43 70 03 31

Association of Paris residents parents of twins, triplets and more - English abstract
jumeaux, triplés et plus - l'association de Paris
services / espace adhérents / contacts

Prénom (*)	Nom ( si différent du père) (*)	Sexe (*)	Date de naissance (*)